三、铅中毒病例讨论

（一）患者 男性，38 岁，于 1985 年 2 月因头痛，记忆力减退，偶有脐周围疼痛 3 个月而入院。查体：神志清楚，心肺检查未见异常；腹平软， 肝脾不大；四肢痛触觉及四肢腱反射未见异常，未引出病理反射，脸颤（＋）， 舌、手指颤（-）；血尿常规、肝功能检查正常；脑电图、心电图正常，胸片

正常。

【讨论 1】

  1. 根据以上资料，你认为病史询问是否完整？还应补充些什么？

  2. 你认为应作些什么临床检查或化验？

（二）职业史

患者从 1978 年至 1985 年在某塑料厂炼塑车间做捏合工。生产塑料中加

入稳定剂二盐基亚磷酸铅、三盐基亚磷酸铅、硬脂酸铅等。患者有 8 年铅接触史，且患者卫生习惯不好，工作中经常不洗手吃东西和吸烟。

尿铅检查：用依地酸二钠钙 1.0g 加入 5%葡萄糖溶液中静滴试驱铅，尿铅为：14.47μmol/24h（3.0mg/24h），9.16μmol/L（1.9mg/L）。

**【讨论 2】**在上述病史的基础上，还应做什么调查研究？

（三）生产现场调查

该厂工艺过程为：将原料加入锅内，加热 50～60℃，每日消耗原料 100 余公斤，在搅拌及过筛过程中接触铅粉尘。1986 年测定空气中铅尘浓度为12.25mg/m3。车间大小为 14m3，无排尘设备，个体防护设备无。患者每日工作 8 小时。

【讨论 3】

  1. 请提出此生产现场存在的问题并提出改进意见。

  2. 对该患者的诊断及治疗提出意见。

（四）患者入院后 诊断为慢性铅中毒，用依地酸钠钙 1.0g 加入 5%葡萄糖溶液中静脉滴注驱铅治疗，共驱铅 16 次，尿铅降至 1.20μ mol/L

（0.25mg/L），2.89μmol/24h（0.6mg/24h），共住院 77 天，好转出院。

【讨论 4】 请对患者提出出院后应注意事项。

（五）出院休息一个月后 返回原工作岗位，继续从事铅作业九个月。近三个月来，自觉经常有腹部隐痛，食欲欠佳，但无恶心及呕吐，常有便秘。有失眠、多梦、记忆力减退。三天前，因饮酒发生阵发性腹绞痛，伴有呕吐、腹胀、三日未排便，逐渐出现双下肢步行困难，双手不能持筷，于 1986 年 2 月 27 日再次入院。查体：T37.2℃，P104 次/分，BP15/11kPa，被扶入病房， 表情淡漠，蜷曲体位，巩膜轻度黄染，口唇皱裂，齿龈炎伴铅线，咽部充血， 心肺检查未见异常。腹部膨隆，叩诊鼓音，左下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。肝肋下触及 1.5cm，质软，无压痛。神经系统检查：颅神经检查未见异常，双上、下肢肌张力增强，双下肢肌力减弱（3 度），双腕下、双踝下痛触觉减退，无腕下垂及足下垂、霍夫曼症、巴彬期基症、克匿征均阴性， 双手呈粗大震颤，指鼻欠稳准，闭目难立症阳性。实验室检查： WBC5.8× 109/L，RBC4.5×1012/L，Hb120g/L。尿常规：蛋白（＋），颗粗管型 1～2/LP， WBC8～10/HP，RBC1～2/HP；黄疸指数 9μ，S-GPT 正常， 一次尿铅 1.68μ mol/L（0.35mg/L）。血铅 3.56μmol/L（76μg/dL）；尿粪卟啉（卌），尿δ－ ALA14mg/L。应用依地酸钠钙 1.0g 静滴试驱铅为 43.43 μ mol/24h

（9mg/24h）。脑电图、肌电图均正常。

入院后，3 月 1 日至 2 日尿量减少，为 500～600ml/24h，BUN 为 4.85mmol/L

（38mg/dl），CO2Cp28.92nmol/L（64.4V/dl）。3 月 3 日发现左前臂肌肉轻度萎缩，3 月 9 日发现右侧面神经轻瘫，逐渐说话笨拙，反应迟纯，四肢意向性粗大震颤，走路呈痉挛步态。6 月 3 日因饮少量酒后出现摔倒，昏迷及间断抽搐二天。查体未见病理反射，头部无外伤，眼底未见视乳头水肿。经

用降颅压及镇静剂后，6 月 5 日神志转清，抽搐停止，但反应仍迟钝，说话笨拙。

【讨论 5】

  1. 患者为何再次入院？其复发及再次加重的诱因是什么？

  2. 此次症状和体症较第一次有何异同？说明什么问题？请提出治疗方案。

（六）治疗

每日用依地酸钙 1.0g 加入 5%葡萄糖 500ml 静滴驱铅 6 次，腹绞痛缓解， 不用扶持能下地行走几步。尿铅降至 3.86μmol/L（0.8mg/L），8.1μmol/24h

（1.68mg/24h），尿粪卟啉仍为（卌），δ－ALA 降至 8.5mg/L。3 月 15 日δ-ALA 恢复正常。3 月末血 BUN、尿粪卟啉基本恢复正常。4 月末肝大小正常， 黄染消失。住院期间共驱铅 60 次，并给予补液，纠正电解质紊乱，降颅压、

能量合剂、胞二磷胆碱、保肝治疗等对症措施。至 1987 年 2 月 17 日好转出院。

出院时神清，说话仍笨拙，除左下肢膝腱反射亢进外，四肢痛、触觉、肌力、肌张力均恢复正常。

【讨论 6】

  1. 对这一病例作一全面分析。

  2. 提出出院后注意事项。对此病案的处理中你有什么体会？