五、刺激性气体

刺激性气体（irritativegas）是指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。主要种类如下：①酸：硫酸、盐酸、硝酸、铬酸等的蒸气；②成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐等；③成酸氢化物：氯化氢、氟化氢、溴化氢等；④成碱氢化物：氨等；⑤卤族元素：氟、氯、气态溴碘等；⑥无机氯化物：光气、二氯亚砜、三氯化磷、三氯化硼、三氦氧磷、三氯化砷等；⑦卤烃：溴甲烷、氯化苦等；⑧酯类：硫酸二甲酯、二异氢酸甲苯酯、甲酸甲酯等；⑨醛类：甲醛、丙烯醛；⑩强氧化剂：臭氧等；(11) 有机氧化物：环氧氯丙烷等；(12)金属化合物：氧化镉、羰基镍、硒化氢等。最常见的刺激性气体是氯、氨、氮氧化物、光气、氟化氢和二氧化硫等。

(一)毒理

刺激性气体常以局部损害为主，但强烈的局部刺激也能引起全身反应。毒物的水溶性与其作用部位及临床表现有关，毒物浓度与接触时间则与损害的严重程度有关。水溶性大的气体如氯、氯化氢、氨、二氧化硫、氟化氢等，接触到湿润的眼结膜、呼吸道粘膜时，立即附着在局部并产生刺激作用；吸

入高浓度时可侵犯全呼吸道。这类气体的刺激作用明显，故易使人警觉。水溶性小的氮氧化物、光气，通过上呼吸道时很少溶解，故刺激作用较小，但可进入呼吸道深部，常引起肺水肿。刺激性气体可引起化学性气管炎、支气管炎或支气管周围炎、肺炎及肺水肿。液态的刺激性毒物直接接触皮肤、粘膜可引起化学性灼伤。

肺水肿是刺激性气体引起的最常见且严重的病变之一。肺水肿是肺部血管外区有过量水分淤积，肺泡和肺间质内均充满液体。其形成的机制有以下几种解释：

肺泡及肺泡毛细血管壁通透性增强刺激性气体通过破坏肺泡壁表面活性物质而直接损害肺泡上皮细胞，同时也损害了肺泡间隔的毛细血管内皮细胞，使其通透性增强而致大量水分渗漏到肺间质和肺泡中。
肺淋巴循环梗阻刺激性气体致使交感神经兴奋，从而引起肺右淋巴导管痉挛，导致肺淋巴循环梗阻，肺间质液体潴留，促成了肺水肿的发生。

（二）临床表现

急性中毒

上呼吸道炎症：临床症状有流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽、咯痰、胸闷等，并可伴有轻度乏力、头晕、头痛等全身症状。检查可见鼻粘膜、咽部充血、水肿；肺部可有呼吸音粗糙或干罗音；胸部 X 线可表现为肺纹理增强等。往往同时有眼结膜刺激炎症，表现为流泪、畏光及结膜充血。
化学性肺炎：除上述症状外，主要为剧烈咳嗽、咳痰、有时痰中带血丝，并可有胸闷、胸痛及气急，此外尚有头晕、头痛、恶心、呕吐、全身无力等症状。胸部有干湿罗音，有时可闻支气管呼吸音。胸部 X 线征象为肺纹理增强，肺野透明度降低以及局部性片状或点状实变阴影。
肺水肿：其发展过程可分为四期：①刺激期：临床症状同上呼吸道炎症，症状或重或轻。②潜伏期：刺激期后患者症状可减轻或消失，但潜在病变仍在发展。潜伏期长短随吸入毒物品种、浓度及个体差异而不同，一般为2～8 小时，少数可达 24 小时。③肺水肿期：潜伏期后症状逐渐或突然加重，表现为咳嗽、气短、两肺可闻干罗音，随着呼吸困难加重，出现紫绀、咯粉红色泡沫痰、呼吸加快、血压下降、两肺可闻湿罗音。胸部 X 线早期征象为肺门阴影和肺纹理模糊，并见肺下野水平性线状阴影。肺泡内有水肿液时，胸部 X 线片呈现各种阴影，可呈蝴蝶状，短时间内阴影有明显变化是肺水肿的特征。肺水肿的临床征象一般持续 1～3 天。④恢复期：患者经治疗后，在1～2 周内可逐渐恢复，大多无后遗症。

慢性中毒
长期接触低浓度刺激性气体，可致慢性支气管炎、结膜炎、鼻炎、咽炎以及牙齿酸蚀症，同时常伴有神经衰弱症候群和消化道症状。

（三）急救与治疗

刺激性气体的主要危害是肺水肿，积极防治肺水肿是抢救中毒的关键。1.处理灼伤，预防肺水肿

防止毒物继续进入：应使患者迅速脱离现场到空气新鲜处，脱去污染衣服。静卧、保暖。污染部位迅速用大量清水冲洗净。还可采用中和剂，如酸性气体，可用 5%碳酸氢钠溶液；碱性气体则用 2%～4%硼酸或 5%醋酸冲洗或湿敷，但一些遇水产生氯化氢和大量热的无机氯比物，可加重灼伤，应先用布吸掉液体再清洗。呼吸道可按上述原则采用中和剂雾化吸入 5%碳酸氢钠或 1/6mol/L 乳酸钠 3～5ml。眼灼伤时立即用大量自来水或生理盐水冲洗眼，

滴 1%狄卡因止痛或滴抗生素眼药水，同时用玻璃棒分离结膜囊，以防睑球粘连。

早期应用激素：本品能增强应激能力，利尿及改善毛细血管通透性，还能提高细胞对缺氧的耐受力和防止细胞溶解、坏死。潜伏期即应肌肉注射地塞米松 20mg。
限制静脉补液量：要保持出入量负平衡（相差 500～1000ml）。补液量以不加重肺水肿为原则。不足的热量及水、电解质的补充，应尽量通过消化道给予。
对症处理：对精神紧张，支气管痉挛、气急、呛咳、粘痰可给予相应对症治疗。如吸入光气，可用 4%碳酸氢钠加氨茶碱、地塞米松和抗生素雾化吸入。

对吸入可致肺水肿毒物的接触者，应密切观察 24～72 小时，并采取上述处理原则，预防肺水肿。

2.肺水肿的治疗

及早吸氧，纠正缺氧：可用鼻导管或面罩给氧。必要时可用加压辅助呼吸，以增加肺泡压、肺组织间隙压力和胸内压，可减少静脉回流量、肺内血容量及毛细血管内液体渗出，并可促使肺内泡沫的消除等。
应用去泡沫剂：1%二甲基硅油（消泡净）雾化吸入，可重复使用，效果较好。
肾上腺糖皮质激素的应用：除宜早期使用外，还应短期、足量应用。可用氢化考的松 200～600mg/天，静脉滴注或地塞米松 20～40mg/天，分次静脉或肌肉注射。当症状改善后逐渐减量。
减低胸腔压力：如并发气胸或纵隔气肿，须绝对卧床休息，避免增加胸腔压力的一切活动，给予镇咳及适当镇静药物。
预防和控制感染，维持水、电解质及酸碱平衡，应用利尿剂和脱水剂等。