□医疗保险的待遇给付

待遇给付的方式

医疗保险待遇最主要的就是为患者提供必要的医疗服务。而提供医疗服务的办法，对于社会保险机构而言，可以采取两种方式，即间接提供和直接提供的方式。所谓间接提供医疗保险待遇，是指由医疗保险机构指定某些医疗机构为被保险人提供医疗服务，双方签订协议，由保险机构直接向医疗机构付费，或由病人先付费后报销。所谓直接提供医疗保险待遇，是由医疗保险机构自行设立医院，直接为被保险人提供各种医疗服务。我国企业职工的医疗保险待遇，从提供的方式上看，是以间接为主，只是对于职业病的防治，是由保险机构管理的医院直接进行的。

待遇给付的项目

在确保医疗需要，排除逆选择行为的原则指导下，医疗保险待遇的给付，是在法定的项目范围内实现的，主要包括：

规定范围内的药品费用。主要是通过编制医疗保险的准用药品目录对用药加以规范，超出此范围的药品一律由患者本人自费负担。我国从医疗保险建立初期，即 1951 年公布《中华人民共和国劳动保险条例》起，即规定

了医疗保险公费药品目录，共有 478 种准用药品，后又多次修改补充。 1993

年 10 月，卫生部和财政部又联合颁布了《关于加强公费医疗用药管理的意见》，并公布了第一批《公费医疗用药报销范围》，共含有心血管、抗感染类西药 152 种。其他西药和中成药报销范围也将陆续公布。

规定范围的检查费用。主要是制定特殊检查（含化验）项目的目录和审批、报销规定。除特殊检查外的普通检查项目，可以在医疗保险费用内予以报销。我国现行的做法是由各地医疗保险机构分别规定特殊检查的报销办法：一是按检查项目的名称规定，如核磁共振、CT 等高级仪器检查；二是按检查费用划定界限。特种检查须经有关管理部门审批，且个人要部分自费。
规定范围的治疗费用。治疗费用是医疗保险中费用控制的重点，一般是通过规定详细的治疗项目及费用标准来实现给付的。我国现行的做法，是由各地医疗管理机构规定各科及护理治疗的报销项目及标准，如静脉滴注中的注射费部分可以报销，而针管费、床位费则不予报销等。
规定范围内的住院费用。主要是通过规定住院费报销项目和标准实现给付。我国现行做法，是由医疗保险管理机构规定可报销住院费项目及标准，如床位费、冬季暖气费可按规定标准报销，而一般患病的住院膳食费不予报销。

医疗保险待遇给付的标准

在实行报销制的医疗保险体制下，待遇给付标准实际上是指在规定的给

付项目下，由医疗保险机构和个人各自负担的百分比。一般有两种形式：一种是凡符合规定范围的，经审查合格后，一律予以百分之百的报销；另一种是符合规定范围的，经审查合格后，给予规定的百分比报销，其余部分由个人负担。我国现行规定是第二种做法。根据国务院批准的改革规划，今后医疗保险待遇的给付标准将有一些变化，主要是在实行了社会统筹与个人帐户相结合的制度后，各方担负的方法有了改变。参保职工在医疗保险机构确认的定点医院、医务室（所）就诊时，其发生的费用先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，由员工自付，自付水平超过本人年工资额 5％以上部分，由社会统筹医疗基金中按一定比例支付，但个人仍要负担少量费用，一般在 10％以内。

对于一定级别以上的英雄、模范和革命伤残军人以及离休人员，在医疗待遇给付的项目上和标准上，都有一定的优异待遇规定。