医疗保险事业的发展轨迹

董力光

我于2001年7月因工作需要从唐海县医院调到县劳动人事局，分管医疗保险工作。17年来，我见证了医疗保险事业从小到大、由弱变强的历程，每每回想，深感责任重大、使命光荣。

曹妃甸的医疗保险工作起步于2000年12月。根据唐山市医疗保险制度改革工作会议精神，唐海县医疗保险制度改革工作开始启动。2001年1月10日，县政府印发了《唐海县城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》和《唐海县城镇职工基本医疗保险管理暂行办法实施细则》，根据这两个文件，从当年8月13日起，全县城镇所有用人单位的职工实行医疗保险制度。当年全县职工参保人数5323人，参保单位80家，征缴医疗保险基金161.08万元，其中统筹基金95.34万元，个人账户65.74万元。

医疗保险是“大数法则”，也就是说，加入医保的人员越多，理赔风险就越低，医疗保险制度顺利改革的成功度就越大。当时县里正处于企业改制前期，医保成立之时效益好的单位（如电力局）不愿加入医保，想仍延续老办法，由单位自己处理医药费，而效益差的单位尤其是破产企业的退休职工因单位无力承担高额医药费用，迫切需要纳入县医保，当时我县医保费用及县财政收入捉襟见肘，随时会出现收不抵支的风险。为此我一直以推进医保改革，扩大参保队伍，防控基金风险为工作重点，在工作中一是严把审核关，从医保成立之时，对参保单位缴费基数逐一核实，杜绝漏报、少报、瞒报；二是扩大参保面，带领全科室人员利用节假日下基层单位宣传医疗保险政策，耐心讲解医保对参保人员的重要性，使参保扩面有了重要突破，为医保注入较多基金。到2010年，实际参保人数已达到17647人，医疗保险基金征收3579.61万元；医疗保险基金支出2191.10万元；累计结余5992.26万元，实现了统筹基金和个人账户的“双结余”。到2018年7月底我区城镇基本医疗保险参保人数为34559人；城镇职工医疗保险基金征收8108.08万元，医疗保险基金支出4794.75万元，累计结余达到了4.27亿元。参保人数是成立之初的6.5倍；基金结余是成立之初的306.25倍。

医疗保险统筹层次越高，基金风险越小，管理上共济防风险的作用越强，2008年1月7日按照唐山市的统一部署，实施开展了城镇居民医疗保险工作，出台了《唐海县城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《唐海县城镇居民基本医疗保险实施细则》。参保率达87.15%，参保率在全市名列前茅。我区城镇职工医疗保险市级统筹于2014年7月28日正式并网运行，市级统筹后全市建立了统一的医保网络系统，实现信息共享。

城镇职工医疗保险市级统筹并网后，为方便参保职工就医，又增加了唐山市眼科医院等十几家定点医院，我区城镇职工医疗保险参保人员可以到定点医院持卡就医，为我区参保患者提供更好的医疗服务。

医疗保险市级统筹后的几年，医保政策制度不断完善，不但扩大了医疗保险药品、诊疗和服务设施目录，也降低了住院的起付标准，提高了住院的报销比例，参保人员住院报销比例比市级统筹开展之初提高了约7%，参加公务员医疗补助的人员甚至提高了约12%。

医保成立之初，还没有实现信息化管理，所有的征缴和报销业务都需要人工计算完成，每月支付个人账户药费时报销人员排成长龙，一份住院时间长的治疗清单需要一周甚至更长的时间才能审核计算完毕。还需要手工记录台账，工作量极大，办结时间长，参保职工意见大、怨气多。随着医疗保险制度的完善，医疗保险信息化管理也逐步加强了。2003年4月，在财政十分困难的情况下，多方筹集资金35万元，建立了医疗保险信息系统，使医疗管理服务又上新水平，免除了广大参保职工排长队报销医药费的劳累，为全县参保职工办了一件实事。

2014年7月，全市实现了城镇职工医疗保险的市级统筹并正式联网运行。市级统筹后全市建立了统一的医保网络系统，实现信息共享。我区参保职工使用社会保障卡后将可以在全市联网的定点零售药店和定点医疗机构购药、就医；而且市级统筹后降低了住院起付标准、医疗保险药品目录增加了400余种、诊疗和服务设施目录增加了210余种，我区参保人员住院实际报销比例明显提高，大大减轻了参保患者的经济负担。

2018年10月8日医保系统再次进行更新升级，医保服务大厅综合柜员窗口进行“一站式”业务办理。以综合柜员制为基础，实现网上办事大厅与经办服务大厅一体化、业务与档案一体化、业务与财务一体化和查询咨询服务多样化。相比之前普遍开展的“专管员制”，“综合柜员制”模式下，医保业务由前台推送至后台，业务办理中文件、资料通过扫描仪、高拍仪将文件、资料传递到相应办理工位，业务办理完毕后再传回综合柜员窗口，这样就使医保业务档案贯穿医保经办业务全过程，实现了无纸化流转。财务数据由业务形成，业务数据由财务触发。在方便办事人员、优化流程的同时，也有效地保障了基金安全。

按照国家和省市部署，曹妃甸区于2016完成了省内异地就医联网工作，为实现省内异地就医双向直接结算打下坚实的基础。2017年4月份经过实测，曹妃甸区医院成功完成了一例天津市参保人员的入院登记、出院结算以及退费召回的全套操作，标志着曹妃甸顺利完成全国跨省异地住院结算工作。曹妃甸区医院是继华北理工大学附属医院后我省第二家测试成功的医院，也是我省目前唯一一家县（区）级医院。目前我区有两家医院成立跨省异地就医直接结算的定点医院，分别是曹妃甸区医院和曹妃甸区唐海中医院，异地人员在我区住院，出院后即可实现出院即报，极大地解决了报销周期长，垫付压力大，个人负担重，往返奔波累的困难。

异地联网结算落实以来，共有333人次转往省外住院（其中：城镇职工162人次、城乡居民171人次），统筹支出376.28万元（其中：城镇职工200.12万元、城乡居民176.16万元）。共有10人次转入我区住院（其中：城镇职工7人次、城乡居民3人次），统筹支出4.19万元（其中：城镇职工2.52万元、城乡居民1.67万元）。

截至目前全国跨省定点医疗机构增加到9280家，曹妃甸区医院、曹妃甸区中医院成为我省首批使用社会保障卡跨省直接结算的定点医疗机构。北京、天津分别有699家、173家定点医疗机构接入了异地就医直接结算系统；省内联网直接结算河北有272家定点医疗机构，其中石家庄36家、秦皇岛27家、唐山48家定点医疗机构接入了异地就医直接结算系统。

跨省异地就医直接结算政策的出台极大地解决了异地就医人员垫支费用多、报销时间长、参保地就医地跑腿等问题，参保职工手握一张社保卡就可以在全省任何一家定点医院、药店检查和购药；在全国任何一家跨省异地就医直接结算的定点医院都可以住院，这是一项重大的政治工程，同时也是一项民生工程。

“被之僮僮，夙夜在公。”从参保人员的连年递增及信息网络的演变更新，体现出我区医保服务职能的不断增强以及一心为民的不变初衷。下一步还将结合曹妃甸区实际情况，继续简化我区参保人员异地就医申请登记流程，简化报销手续，真正为参保群众提供“最多跑一次”的优质服务。

董力光，1964年9月生，河北丰南人，本科学历。曾在唐海县医院工作，现任职于曹妃甸区人力资源和社会保障局。