（四）病因分析

吸烟

目前已公认，吸烟是引起肺癌的一个很重要因素，而且还证实可与石棉、放射性物质等其他致癌因子起协同作用，大大增加致肺癌作用。虽然人每天吸入空气中的致癌和促癌物质有职业性的、生活性的和吸烟等，但经数十年来世界学者的大量研究结果，认为其中最强烈、最广泛、最普遍的是吸烟。下面介绍吸烟与肺癌关系的有关流行病学资料。

早在四十多年前许多国家进行了 30 多次回顾性研究结果认为，肺癌患者

中吸烟组比对照组多，而且世界 7 次大规模前瞻性研究结果也认为，吸烟者比不吸烟者发生肺癌多，吸烟和肺癌有剂量效应关系，戒烟后可减少发生肺癌危险。1978 年第 12 届国际癌症会议上指出，开始吸烟的年龄是一个重要的危险因子。30 岁以后开始吸烟者其肺癌患者是不吸烟者的 1.3 倍；20～29 岁开始吸烟者其肺癌患者为不吸烟者的 3.15 倍； 19 岁以前开始吸烟者其肺

癌患者为不吸烟者的 6.07 倍。由此可见，青少年开始吸烟发生肺癌的危险极大，值得高度注意。美国近年来大量研究证明：与烟接触愈多（如较早年开始吸烟；吸烟的总量；嚼烟或鼻烟；每日吸烟数；吸入的方式和深度；喷烟次数；纸烟含有的焦油量等），发生与烟草有关的癌症的危险性愈大。

其他不少调查报告的结论基本一致，肺癌组吸烟比例都高于对照组，包括男性及女性，男性肺癌危险性与吸烟量关系更密切。少数妇女中吸烟与肺癌联系的强度较男性低。在一生中最高吸烟量和吸过的总烟量计算也是肺癌组显著高于对照组；吸纸烟危险性大于吸烟斗或吸雪茄烟者。近年日本研究认为，大量吸烟者的妻子，即使不吸烟其肺癌发生率也增高。但我国上海研究认为被动吸烟者可轻度增加肺癌的危险度。

国内约有 80％以上的肺癌是由于长期吸烟引起的。在肺癌病人中 90％以上有长期吸烟史。每日吸烟量越多、吸烟年代越长、开始吸烟年龄越早、所吸香烟的含焦量越高，则肺癌的危险越大。国内研究认为，吸烟指数（即每日吸烟支数乘吸烟年数的积）在 400 以上者，或每日吸姻 20 支以上的 45 岁以上的人，均被公认为是肺癌的高危险人群。上海的调查资料（1977）表明，在三组（肺癌、胃癌和正常人）中，肺癌组在吸烟比例、平均吸烟年数和平均吸烟量均最高。上述虽说明吸烟与肺癌有关，但当平行调整慢性支气管炎因素后，作者认为吸烟与慢支两个因素中，慢支与肺癌的关系更为密切。近据日本人统计，如果吸烟指数超过 600 者，肺癌发病机率为 72％。所谓三个“20”的说法：即每日吸烟 20 支，连续吸 20 年，其肺癌发病机会比不吸烟

者大 20 倍。

近年来证实香烟含有 3600 多种化合物，其主要致癌活性物含在焦油内。测定表明烟草和烟流中存在几种致癌物质：①多环芳烃：虽烟草本身含量极少，但燃烧烟草时则产生大量多环芳烃，业已证实其中含有致癌性的化合物多达十多种，如苯并（a）芘、二苯并（a、h）蒽、5—甲基■和苯并（b）荧蒽等强致癌物质。②亚硝胺：烟草及烟制品中含有亚硝胺，香烟燃烧时也会产生亚硝胺。经动物试验这些亚硝胺可诱发多种动物的肺、肝、食管、胃和鼻腔等部位癌瘤，还可通过胎盘引起子代动物发生肿瘤。有人验证吸烟还可产生子代染色体的畸变和数目异常。③其他致癌性或促癌性物质：香烟的烟中含有明显的促癌物质，如苯酚、邻—间—对—甲酚等。雪茄烟每支含 0.02 微克的萘胺，此物能致膀胱癌等。④微量元素：从流行病学和实验证明，每支香烟含 1.99 微克的镍，香烟的烟雾中含有一氧化碳，与镍形成羰基镍。长

期接触引起慢性炎症，增加呼吸道癌发病率。此外，还有砷、镭等和霉菌。某些香味添加剂都可促癌或致癌。

为什么不是每一个大量吸烟者都发生肺癌？亦不是每一个肺癌患者都吸烟？多数学者认为外因（吸烟）再加上人体内因相互结合才能产生肺癌。比如某些工种的工人（例如石棉厂工人）人体内存在多环芳羟活化酶含量多，那么，吸烟致癌的危险性就大。反之，发生肺癌危险性少。当然，内因还有其他因素参与作用。如据美国认为，烟草引起癌症，在很大程度上取决于接触部位对烟草所含成分及其代谢物的易感性。据七次前瞻性调查吸烟者中各种死亡观察值超过期望值一共 10570 例，其中 45％是冠状动物心脏病，16％为肺癌，4％为心血管系病，4％为慢支和肺气肿，说明这些疾病与吸烟都有一定关系，但联系程度最强的是肺癌，其死亡率比（SMR）为 10.8，而发生冠心病的死亡率比（SMR）仅为 1.7。当然肺癌病因不仅仅是吸烟，还有其他一些已知的及不明的因素。如大气污染和职业因素等！

大气污染

据上海市近郊三个地区大气污染综合指数，以及对 40 岁以上居民肺癌死亡者的调查结果，发现三个地区间存在大气质量上的差别，对不吸烟者无明显致肺癌作用，但对吸烟者得肺癌危险性升高，大气污染与吸烟二者有联合作用。国外统计资料表明，美国每年由于发电、取暖、机动车、工业和废物处理而释放到空气中的有害废气（单位为百万吨）：氧化硫 30，氧化氮 14，一氧化碳 66，颗粒性烟雾物质 13，烃类 17。上述数字可见大气污染的严重，估计居民每日吸入空气中苯并芘含量超过吸 20 支纸烟。并且发现许多工业城

市的空气中苯并芘含量同肺癌死亡率成正相关。日本平山氏以 265118 名 40 岁以上的人为对象，进行前瞻性研究，分析肺癌的发生和职业、大气污染、结核既往史以及吸烟间的关系，结果发现职业史、结核既往史和大气污染组的肺癌死亡率比在 1.3～1.7 之间，而吸烟组为 5.3～5.7 之间。笔者认为，肺癌发生与大气污染有关，但吸烟与肺癌的关系远较其他因素更为重要。可是，根据广州肺癌研究中心研究结果表明，城市居民生活用煤量与肺癌死亡率相关最明显，其次才是香烟销售量。相关系数分别为 0.911 和 0.869。并认为广州有 85％以上的居民烧煤，所用煤炉无烟囱。加上南方气候潮湿、烟雾难于消散，造成人口稠密区低空呼吸带的严重污染。

我国 1975 年全面开展的三年死因调查资料表明，几乎全部工业城市居民的肺癌死亡率都超出其附近农业城镇的 2～4 倍，并呈现出市区肺癌死亡率高于近郊，近郊高于远郊的规律。上海还发现在市区上风头的东南远郊区肺癌发病率最低，这提示污染的大气确对肺癌发生有一定作用。又如我国云南宣威县来宾乡，地处县发电厂烟囱下风侧，并且居民有烧火塘习惯，火塘设在起居室内，烧的是烟煤，室内无烟囱、不开窗户，煤气在室内经久不散，空气中 3、4 苯并芘与二氧化硫浓度均比对照组低发地区高十多倍。该乡肺癌死亡率达 109.27/10 万，该地居民肺癌患病率比附近煤矿组高 15 倍，并且女性多于男性（性比例为 0.7：1），低山丘陵区比山区半山区为高，吸烟与否无差别。说明该乡肺癌流行主要是大气污染所致。近年提出室内小环境污染问题，认为室内燃料烟气、烹调时油烟雾、被动吸烟等是室内小环境的主要污染来源，并指出烹调时油溶烟雾和燃料烟气可能是女性肺癌的重要危险因素。上海研究认为烹调时用菜油的油溶烟雾危险度最高，并为实验证实。

对大气污染进行有效控制能够降低肺癌发病率这一点，进一步说明大气

污染可能导致肺癌。3.职业因素

铬：据美、英、法等国对铬酸盐工人的调查指出，其肺癌死亡率为一般人口的 5～25 倍。前苏联的综述报告指出，生产铬酸盐的工人，其肺癌死亡率 4 倍于预期数。从 1910 年起已有大量的报告提及凡从事炼铬、镀铬、铬颜料操作工人，大多数在 6～20 年可发生肺癌。肺癌的 50％为未分化癌、鳞癌约 40％，腺癌 10％。国外于 1963 年将多种铬酸盐粉注入大鼠已诱发出高百分率的肺癌、纵隔肿瘤和局部肉瘤。
镍：英国在 1933 年已注意到接触金属镍尘或羰基镍蒸汽的工人，患肺、鼻腔和鼻窦癌者明显增多。1948～1956 年对镍矿工人的死亡登记卡进行分析，发现肺癌死亡率为一般人的 6 倍，鼻癌比一般人高 150 倍。病人接触镍的平均时间为：肺癌 25 年（1～33 年），鼻癌 23 年（3～26 年）。后来在大鼠和豚鼠的长期吸入金属镍尘试验中，诱发出肺的腺样癌和癌性病变。使大鼠吸入羰基镍，亦成功地诱发出肺的腺样癌和鳞状细胞癌。
砷：国内外对杀虫剂砷的使用者、生产者、冶炼工人、冶铜工人、炼镍业工人、管羊、浸药工人和金矿工人等进行的调查报告认为肺癌的发病率明显增高。1969 年有人对 8047 名冶炼厂工人进行调查，发现其肺癌死亡率为一般人的 3 倍。另有人发现制造含砷粉剂的工人，其肺癌死亡率为一般

居民的 7 倍，一部分这种肺癌病人还并发其他部位的原发癌，尤以皮肤癌为多见。美国癌症研究所（NCI）报告，从事于三氧化砷的工人，其肺癌死亡率为对照组的 3 倍，工作 15 年以上者，死亡率可高达 8 倍。国内亦发现，含砷

农药厂的工人肺癌发病增多。某地 27 个于 17 年内死亡的接触砷农药较多的

工人中有 12 人是肺癌。

石棉：美国 1943～1967 年观察了 632 名接触石棉的工人，发现其肺癌死亡率为一般人口的 7 倍，胸腹膜间皮瘤的死亡率为一般人口的 100 倍。

另一报告对 700 名石棉女工的调查观察结果，发现大量工人在 2 年后肺癌和

间皮瘤都有增多。石棉性肺癌多发生于两肺下叶，常有多个原发病灶。约 40

％为鳞癌，40％为未分化癌，20％为腺癌。在大、小鼠和鸡等动物试验已成功地诱发肺癌及间皮瘤。

（ 5）煤焦、焦油、煤和烟炱等燃烧产物：据苏格兰、美国、加拿大、日本和挪威的报告认为，炼煤焦、沥青、煤气等工人的肺癌发病率较一般人明显增高。在国内上海、北京亦有类似的报告。早已公认煤焦油中含有苯吡一类的多环芳烃，易诱发人的皮肤癌，并已在大鼠、家兔等动物实验中成功地诱发出支气管肺癌，且对其致癌机制亦有不少的报告。有报告认为不同的人血中淋巴细胞经转化后其芳烃转化酶的活性各异，可能由遗传因素决定，而影响机体对芳烃致癌的敏感性。

石油、矿物油、石油沥青、石蜡、异丙油、甲基萘、石油燃烧物、页岩油及其衍生物：自 19 世纪即发现，用于纺纱机的特种润滑油可使工人阴囊癌显著增多。病人患第二原发癌的比例较高，主要为肺癌、食管癌和皮肤癌，认为这可能与切削冷却油形成雾点有关。美国亦报道石蜡工人的肺癌、胃肠道癌和阴囊癌的发病率增高。我国亦有涂抹小鼠皮肤的实验，证明石油沥青的致癌性，但比煤焦油沥青的致癌作用为弱。
二氯甲醚和氯甲甲醚：制造离子交换树脂的原料二氯甲醚和氯甲甲醚，是活泼的烷化剂。同这类物质接触的工人中肺癌发病率明显增高，且多

是未分化小细胞性肺癌。美国资料表明，这类肺癌的工人，工作年限为 1～

16.5 年，平均 6.72 年，死亡年龄为 33～66 岁，平均死亡年龄为 43.55 岁，较其它癌年青。通过流行病学分析和动物实验证明，这类物质是强烈的致肺癌因子。

铍和氯乙烯：据报道，少数铍粉尘肺病例合并有肺癌，这类工人经一定时间接触后可引起肺的炎症和肉芽肿性反应。经猴子和鼠的动物实验，也可诱发出肺的鳞癌和腺癌。

据报道，接触氯乙烯的工人，其肺癌死亡率高出一般人的 60％。让小鼠吸入氯乙烯亦能诱发肺癌。

芥子气：日本报告芥子气可致肺癌，观察 234 名工人长期吸入芥子

气者比不参加生产的职员，其发病率高 10 倍。