二、成人呼吸窘迫综合症

成人呼吸窘迫综合症(ARDS)为各种原因引起的肺脏供氧功能严重障碍， 其特点是：肺内出现广泛性毛细血管壁损伤，微血栓形成，急性肺间质纤维化及肺泡透明膜形成。临床主要表现为呼吸频数窘迫、肺水肿及难以纠正的

低氧血症；发病前肺脏、心脏正常，为突发性重病引起，且为多器官系统受损。

ARDS 主要病因常为肺外疾病，如休克、严重感染、创伤、弥漫性血管内凝血、严重代谢紊乱、胰腺炎、肠梗塞、药物中毒等，输入异型血或陈旧血、体外循环、机械通气等也能诱发 ARDS。肺部感染、创伤，直接吸入有害化学物质或高浓度氧，淹溺等由于可直接损伤肺组织，故更易转化为 ARDS。

其临床上多具有明确的原发病因，且需一定潜伏期(至少为 24 小时)方出现典型 ARDS 表现，如突发性严重呼吸困难，呼吸频率可达 30～60 次/min， 紫绀明显，肺内可闻及干湿罗音；X 线胸片可有肺间质及肺泡水肿表现；血气分析证实有明显低氧血症［PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，氧合指数(PaO2/FIO2)

＜40kPa(300mmHg)］，且难以纠正［吸入高浓度氧( ＞0.6)时 PaO2 仍＜ 8.0kPa］；早期的 PaCO2＜5.33kPa(40mmHg)，提示此种低氧血症并非通气障碍所致。但刺激性气体等吸入便可能直接造成不同程度的肺水肿，其临床表现可与 ARDS 表现十分相似，应注意鉴别，下列几点可供鉴别时参考。①刺激性气体吸入后出现潜伏期极短(数十分钟至数小时)、甚为凶猛的肺水肿，多为刺激性气体毒性作用的直接后果，而非 ARDS；②中毒性肺水肿高潮期(24～ 48 小时)已过，听诊及 X 线检查证实肺内情况无恶化或水肿有所消散，无任何诱因又见呼吸窘迫，紫绀突然加重，或低氧血症难以纠正，且伴有其他器官系统受损表现，如休克、急性肾功能不全等，应考虑 ARDS 之可能；③中毒性肺水肿病人有进行性血小板减少、凝血时间及凝血酶原时间延长、血浆纤维蛋白原降低等趋势，应警惕 ARDS 之可能。

在治疗处理上中毒性肺水肿与 ARDS 并无原则区别，后者更强调原发病处理、氧疗技术、早期细胞干预及抗栓溶栓治疗，具体处理方法如下所述。① 重视病因处理，如休克、感染、高浓度氧、长期使用呼吸机、输入大量库存血等，皆应尽快克服或避免。感染在中毒性肺水肿时常易发生，应注意尽早撤除不必要插管，严格无菌观念和操作，认真实施消毒隔离制度，杜绝交叉感染；重症病人可口服或咽部喷涂非吸收性抗生素，静脉输注广谱抗生素， 病原明确的感染应根据药敏试验投用敏感抗生素；②糖皮质激素务应早期投用，否则非但效果不显，且往往因副作用如感染而使死亡率增加；疗程宜短， 一般不超过 6 天；应有冲击剂量，如首日投用的地塞米松总量可达 100～ 150mg，而后每日递减 30mg；③氧气疗法，强调合理给氧，因 ARDS 时 A-V 分流十分严重，单纯提高给氧浓度并不能有效升高血氧张力，更不主张投用高压氧。有条件者可投用 PEEP、CPAP 或 IRV，高频喷射通气也可应用；④改善心泵功能，因对 ARDS 而言，肺内水肿并不一定严重，但肺内血流瘀滞、A-V 分流、微血栓形成、肺循环高压乃关键所在，其后果是减少心输出量；限制入水量、利尿脱水等对肺内血流瘀滞不会有明显影响，却会使循环血量下降， 导致心搏出量进一步减少。故改善心泵功能，维持一定水平的心脏搏出，对增进组织供氧有重要作用。一般可通过控制性输液来提高心脏前负荷，必要时还可投用药物增加心肌的收缩力达此目的。输液量可维持与尿量相近，自由饮水，输液速度匆过快，可边输液边利尿，并用 CVP 或 PAWP 监测进行输液量及输液速度控制。药物主要为β受体兴奋剂，如多巴胺(＜10μg/kg/min)、多巴酚丁胺(＜20μg/kg/min)等；⑤早期投用细胞干预措施，如氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂、纳洛酮等；⑥早期进行抗栓溶栓治疗，如小分子或低

分子右旋糖酐、川芎嗪、蝮蛇抗栓酶等；⑦防治并发症，常见的为急性肾功能不全，重点是早期避免使用肾脏毒性较强的药物，维持充足的循环血量， 早期利尿。必要时早期进行血液透析，不仅可改善肾脏功能，亦可改善呼吸功能，可能与血液透析可除去具有血管活性的中低分子量物质有关。应激性溃疡所致胃肠道出血也是 ARDS 常见并发症，可投用抗酸剂(氢氧化铝、氢氧化镁等)、H2 组织胺受体拮抗剂(甲氰脒胍、雷尼替丁等)、质子泵抑制剂(亚砜咪唑等)、胃粘膜保护剂(硫糖铝等)；⑧对症及营养支持治疗，对病人康复十分重要。如高热、烦躁，可投用解热镇痛药、镇静剂，甚至人工低温冬眠； 应经常给病人变换体位，因俯卧位对肺内血气交换较为有利，应注意加以利用。ARDS 情况下，由于炎症介质被激活，可引起“全身性脓毒性反应”，而致机体高代谢性营养缺乏，而常规的高营养支持因会生成大量 CO2、尿素， 并使血糖升高，对病人十分不利，可能导致“高代谢器官衰竭综合征”，故目前对此种情况的 营养疗法改为“代谢支持”治疗，亦即仅提供可维持细胞基本代谢的原料，以不使生成过多的代谢废物，细胞亦得以保持基本结构及功能。具体方案为蛋白质补给维持在 2～3g/kg/24h，脂肪补给量占每日补给量 40％以上，每日之总热量不低于 125kJ/kg，但勿超过 200kJ/kg。