中国古代的外科学成就

中国中医研究院中国医史文献研究所李经纬

我国外科学具有悠久的历史。《周礼》记载的医学分科中，已有相当于外科医生的“疡医”，负责治疗肿疡、溃疡、金疡、折疡一类外科疾病。这说明外科在我国周代已发展到一定水平，否则是不会有专科医生出现的。成书于春秋战国时期的理论专著《内经》，对外科病的诊治已有不少宝贵论述。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《五十二病方》，是和《内经》同时或更早出现的一部外科专书，已对破伤风、疥疮、狂犬病、痔瘘、漆疮等许多疾病有所认识和论述。特别是设计制造的用新鲜犬“膀胱吹气法”，使内痔充分暴露于手术野，以及用结扎切除等手术治疗痔核，用搔爬术治疗瘘管，用葫芦加工造成疝气罩以治疗疝气等，都是十分突出的成就。秦汉以后，外科名医辈出，先进的科学技术，专门的论著，杰出的手术病例，不断出现，有些在世界上曾处于领先的地位。

腹腔手术和麻醉术

东汉三国时期公元二世纪，我国古代著名医学家华佗，以他在当时来说称得上杰出的外科手术著称于世。《后汉书》等文献记载了他的事迹，其中关于腹腔外科手术的描述，文字虽然不长，给人的印象却十分深刻。

《后汉书》中有一段说，当疾病郁结在人体内部，用针灸和服药的办法不能治愈时，让病人先用酒冲服麻沸散，等到病人犹如酒醉而失去痛觉时，就可动手术，切开腹腔或背部，把积聚(类似肿瘤)切除。如果病在肠胃，那就要把肠胃切断，除去积聚和疾秽的东西，清洗干净，然后把切断的肠胃缝合，在缝合处敷上药膏，四五天创口就愈合，一个月可以恢复正常。这种描述确切地告诉我们，华佗曾经成功地做过腹腔肿瘤切除术。他为了完全摘除肿瘤，还曾做过肠胃部分切除吻合术。我们知道，这样的手术即使在今天，仍然还算是比较大的手术。

大的外科手术，能否顺利进行和取得成功，和麻醉是否理想关系密切。华佗在一千七百年前所以能成功地进行这样高明而成效卓著的腹腔外科手术，是和他已经掌握了麻醉术分不开的。华佗的麻醉术，继承了先秦用酒作为止痛药的经验和应用“毒酒”进行麻醉的传统，创造性地用酒冲服麻沸散。酒本身就是一种常用的麻醉剂，即使现代，外科医生还有用酒进行麻醉的。可惜麻沸散的药物组成早已失传。据现代人研究，它可能和宋代窦材、元代危亦林(1277－1347)、明代李时珍所记载的睡圣散、草乌散、蒙汗药相类似。窦材的《扁鹊心书》(公元 1146 年)记有用睡圣散作为灸治前的麻醉剂，它的主要药物是山茄花(曼陀罗花)。危亦林的正骨手术麻药草乌散，是以洋金花(也是曼陀罗花)为主配成的。日本外科学家华冈青州于公元 1805 年用曼陀罗花为主的药物作为手术麻醉剂，被誉为世界外科学麻醉史上的首创，实际上晚于我国几百年。

几年前，我国外科医师和麻醉师合作，用曼陀罗花等作为手术麻醉剂，取得可喜的效果，使湮没的中药麻醉剂重放异彩。实践证明，它不仅效果可靠，使用安全，而且有抗休克、抗感染的优越性，是其他麻醉剂所不能

比的。因为休克是外科手术、尤其是大手术中经常发生的，能否在手术中解决休克，是关系到手术能否顺利进行的一项重要课题。

华佗做过的外科手术和使用的麻醉术，绝非仅有的独例。秦汉以后，不论隋唐还是宋元，不少医药文献以至于史书小说，都有过这方面的生动记载。例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描写过断肠吻合术。明代的王肯堂(1549－1613)和外科医学家陈实功(1555－1636)，还曾成功地做了难度很大的落耳再植和断喉(因外伤或自杀切断气管)吻合术等等。

骨折和脱臼的整复手法

骨折等疾患，古代叫“折疡”，它是周代医事制度中“疡医”分管医治的疾病。汉代军营设有“折伤簿”，记录军队外伤骨折的治疗情况。这说明在两千多年前，骨折的治疗已经相当发展。

我国现存最早的治疗骨折和脱臼的专书是《仙授理伤续断秘方》，成书于唐武宗会昌元年(公元 841 年)，内容十分丰富。其中对人体各部位的骨折和各关节脱臼的整复手法、洽疗技术等，提出了十大步骤或称十大原则，诸如：清洁伤部的“煎洗”，检查诊断的“相度损处”，手法牵引的“拔伸”，使移位《医宗金鉴》中整复脊柱骨折“攀索叠砖用法图”牵引的“拔伸”，使移位的断骨复位的“收入骨”，使骨折的两断端正确复位并防止再移位的“捺正”，夹板固定，以及使用通经活血药等。现在来看，这些步骤基本上是正确的。这些原则长期指导了我国正骨术的发展，有些原则和方法一直沿用至今，成为中西医结合治疗骨折的重要内容。例如复杂骨折是一种比较难治疗的骨折，这部书在强调整复治疗原则的时候指出：如果折断的骨锋刺破肌肉皮肤而穿出体外，或是运用单纯手法整复不能正确复位，可以用最锋利的手术刀削掉断端的骨锋，或是切开皮肉再进行手术整复。这样的处理原则，到现在仍然有现实意义。

元代的名医危亦林在洽疗最棘手的脊柱骨折方面，达到了很高的水平。他强调的脊柱骨折整复原则和手法，以及运用大桑树皮固定的要求等，同现代的整复方法和石膏背心固定相比，并不逊色，基本原理完全一致。

关于关节脱臼的整复，唐代著名医学家孙思邈首先描述的下颌骨(下巴) 脱臼的整复术，它的步骤和要领完全符合现代解剖、生理学的要求，一直沿用到现在。明代外科医学家陈实功，对下颌骨脱臼的发生和治疗整复作了更全面的论述。到了清代，我国医家更绘制了精致的整复图。其他如整复肩关节脱臼、髋关节脱臼等，也都达到了相当高的水平。乾隆七年(公无1742 年)官修医书《医宗金鉴》中的《正骨心法要旨》编，是我国古代正骨术的全面总结。

清代中期，公元十九世纪初，我国骨科学家江考卿创造性地成功地应用了骨移植手术。就是把患者本身其他部位的骨头切下一段，移植在粉碎性骨折造成的两断骨间的缺骨处，镶入两断端作为骨桥，以促进新骨生长，促进骨折愈合。现在，骨移植手术已经广泛应用在战伤等的治疗上。同时代的罗天鹏还设计创造了一种叫做“幌床”的设备，对提高四肢拘挛病人的疗效，加强严重骨折病人长期卧床的护理，防止合并症的发生，都有很好的效果。它和现代所应用的幌床原理相同。

血管结扎和大网膜切除

腹部外伤引起大网膜部分坏死，往往因此而引起腹腔弥漫性化脓性感染，最终造成严重的后果。我国隋代著名的病因病理学家巢元方是一位宫廷医生，曾编撰巨著《诸病源候论》五十卷，这部书虽然不是临床医学著作，更非外科学专著，但他特别记载了当时先进的外科手术方法和步骤，反映了我国隋唐时期的外科手术已经达到很高水平。例如：巢元方在这部书卷三十六“金疮肠断候”条叙述说：如果肠腹■(大网膜)从疮出，当看外伤的严重程度判断它的预后。如果伤势比较轻，病人安定不烦，呼吸等也都正常，只是外伤处感到疼痛的，可以进行手术治疗。然后，他强调指出，如果进行大网膜伤损坏死部分的切除术，必须首先用丝线结扎坏死部位的血管，然后在结扎后一宿，观察血管结扎后的大网膜紫变坏死的情况，以决定手术切除大网膜的部位。切除术完成后就关闭腹腔，但同时强调“勿闭其口”，并用消毒药膏留置引流，以防止可能的腹腔或伤口感染。必须说明，人体大网膜的营养血管是随大网膜扇形分布的，因此大网膜部分伤损坏死如果只着眼于坏死部分的切除，这部分血管的切除必然引起它所供营养的其他大网膜新的坏死。正因为如此，现代外科学在进行大网膜部分切除时，强调首先结扎坏死部位的根部营养血管，然后根据这血管所营养的大网膜一并切除，才能防止并发新的坏死，这是现代外科学手术切除大网膜经验教训的积累。巢元方这样精辟的论述，强调“当以生丝缕系，绝其血脉，当令一宿，乃可截之，勿闭其口，膏稍导之”，真是一项十分伟大的创举。不难理解，这一经验教训的取得，绝非个案治疗所能总结得出的。在这一条中，巢元方还记述了腹部外伤引起肠断裂的手术吻合方法和步骤，所述吻合术的适应症、手术方法和步骤、术后护理和饮食制度、吻合术针法等，也都达到当代外科手术的高水平。巢元方的记述，也进一步证明前面所说华佗的腹腔外科手术确实是有广泛的实践经验作为基础的，现代有人由于某些思潮的影响，怀疑华佗外科手术的高水平，是没有理由的。

唇裂修补术

唇裂，我国古代医家因它形似兔唇，所以叫它“兔缺”，也有叫做“缺唇”的，群众中习惯叫做“兔唇”。虽然这种病严重的可影响吮乳和饮食，但一般大多没有痛苦，只是对美观造成很大的缺陷，病人多为此而烦恼。这种先天性疾病，针炙、外治和药物洽疗都是无能为力的，只有外科手术的进步，才使它有了治愈的可能。远在一千五百年前，我国医学家已经创造性地掌握了唇裂修补术，并且已经达到相当高的水平。如《晋书·魏咏之传》记载：“咏之生而兔缺，年十八，闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医能疗之，乃西上投仲堪。仲堪召医视之，医曰：‘可割而补之，但须百日进粥，不得笑语。’咏之曰：‘半生不语而有半生，亦当疗之，况百日耶！’ 遂闭口不语，惟食薄粥，而卒获痊。”这说明魏咏之的兔唇经这位佚名名医给予唇裂修补术被治愈了，也说明这一修补术并非只此一例。殷仲堪帐下名医在荆州，魏咏之是任城(今山东曲阜)人，相距近千里，能听说他的名字，可见这位医家以割补兔缺的良好效果已经远近闻名了，那就绝非一

二例治疗成功所能达到的。

唇裂修补术在我国得到了不断的发展。唐代一位名叫方干的人，也因唇裂而进行过修补术，所以当时人称他“补唇先生”。《唐诗纪事》卷六十三方干条，记述了为方干进行修补术的医家曾为十多人作过唇裂修补术，都获得良好的效果。清代康熙二十五年(公元 1686 年)，著名外科医家顾世澄在他的著作中，对唇裂修补术作了进一步的发挥，并比较系统地介绍了手术步骤和方法，使它更加接近现代的水平。他记载：“整修缺唇，先将麻药涂缺唇上，后以一锋刀刺唇缺处皮，即以绣花针穿丝，钉住两边缺皮，然后擦上血调之药，三五日内不可哭泣及大笑，又怕冒风打嚏，每日只吃稀粥，肌生肉满，去其丝即合成一唇矣。”这是我国医学著作中最早系统叙述这种手术的。我国整形外科以唇裂修补术的历史为最早。

金针拨内障和针拨套出术

白内障是一种常见眼病，患者往往因此失明。为了使患者“拨云见日”，一千多年来我国医家积累了丰富的经验。其中以金针拨内障术最为突出。我国运用这种手术的历史可以追溯到东晋南北朝时期(公元五世纪)。唐玄宗天宝十一年(公元 752 年)成书的《外台秘要》，对白内障的临床表现已经作了全面论述，而且还分别叙述了先天性白内障和外伤性白内障。它所描述的金针拨障术是我国最早的系统记载。到明代后期(公元十六、十七世纪)，掌握这一手术的医家已经相当普遍。这种手术最大的特点是手术简便，容易掌握，不需要复杂的设备。近二十年来，这一古代的医疗技术发展提高为“针拨套出术”。针拨套出术不但能把混浊的晶状体剥离掉，而且能把它套出。它和西医学的晶状体摘除术相比，有方法简便、手术时间短、切口小、病人痛苦少等优越性。

小手术巧夺天工

在我国外科学的发展史上，还记有许许多多十分巧妙的小手术。这里只举几例。

第一，鼻息肉摘除术。小小的鼻孔里长了大大小小形状像石榴籽的息肉时，会使鼻孔堵塞，呼吸不通。一般说虽然没有生命危险，但因病人必须用口呼吸，久而久之，可使声调改变，甚至面部变形。明代外科医学家陈实功曾设计过一个简单而精巧的手术器械(公元 1617 年)，用来摘除鼻息肉。方法是用两根细铜筋，筋头各钻一小孔，以丝线穿孔中，使两筋相连约距五分许。手术前，先往鼻孔内滴入麻药。然后把两筋头直伸到息肉的根部，用两筋头的丝线把息肉从根部绞紧，然后向下一拔，息肉就可摘除。

第二，导尿术。往往有些病会引起小便不通，轻的下腹部胀痛难忍，重的由于尿潴留体内废物排不出去而导致酸中毒，甚至可以危及生命。唐代著名医学家孙思邈巧妙地用葱叶作为导尿管进行导尿术，解除了病人小便不通的痛苦。他选用中空的“葱叶除去尖”，把葱叶“轻轻插入尿道三寸许”，“用口轻轻吹葱叶的另一端，使葱叶张开”，使潴留的小便从膀胱经葱叶管导出。

第三，穿刺放水术。阴囊积水如果得不到恰当处理，积水越积越多，阴囊也越胀越大，行走就十分困难。另外像腹水(鼓胀)、胸水等，除使病人十分痛苦外，还会危及生命。早在《内经》中已记载了筒针放腹水的方法，但记录不详。南宋医学家张子和(1156－1228)设计制造了一种“漏针”，用它放水，可以解除阴囊积水患者的痛苦，缓解胸腹积水病症等。不论叫“筒针”，还是叫“漏针”，实际上就是古老的穿刺针。

第四，咽部异物剔除术。婴幼儿童玩耍，把钉、针、古钱等吞入咽部或食道，这在古今都是比较常见的。有的甚至因异物堵塞气管而窒息死亡。我国古代医家曾经设计制造了种种器械，施行各式各样的手术，以解除患儿的病痛。晋代著名炼丹家葛洪，治疗误吞铁针入咽的病人，曾设计了口含吸铁磁石把针吸出的办法。这种方法后来又由外科医生加以改进，就是把吸铁石加工成枣核大小，并锉磨光滑，钻孔穿线，叫病人口含吞咽，针、钉等异物即使已到食道，也可以吸出来。南宋张子和设计了一种剔除卡在咽部或食道上部的古钱的器械。方法是先用清洁的白表纸，卷成筷子形，把一端剪成乱发团状。另卷一筷子形的纸卷，一端缚一针钩，下到咽中。探到针钩进入钱孔时，再把一端剪作乱发团状的纸卷纳入咽中，并和针钩相抵，使针钩进入“乱发团”里，防止损伤肌肉，然后把纸卷等一并提出，古钱就随着取出。这虽不能和现代的食道镜相媲美，但是设计的基本思想大致相同。在七八百年以前就有这种实践，真可谓巧夺天工。

可贵的外科治疗观点

我国古代外科学在治疗上十分强调整体思想：既重视体表疾患的局部表现，更重视患者机体的内在变化；既重视手术、手法治疗，更重视机体抗病能力的增强。早在《内经》中，就强调了疮疡、痛疽等局部化脓性感染是和经脉不通、过食酒肉等有关，治疗强调活血化瘀、清热解毒。《仙授理伤续断秘方》对骨折的治疗和固定，提出既要夹缚捺正，又要或屈或伸、时时运动的动静结合的明确观点。宋代陈自明、元代齐德之和明代汪机等写的外科专著，都着重指出外科必以内科为本。知道内部才可以探求外部；内部有病，定要表现在外部。如果只治疗外部而忽略了内部，这就叫做不去探求本而去治疗末。反对外科医生只重视局部和体表的病变，不重视甚至忽视局部和全体的内在联系。陈实功等提倡外科治疗还要重视调理消化机能和饮食营养。

古代正骨医生尤其重视上述思想和观点，强调“肢体损伤于外，气血则伤于内。营卫有所不贯，脏腑由之不和”，明确地说明了局部病变和整体的关系；因而强调局部受伤不能单从局部治疗入手，而应是局部和整体并重。对骨折病人不但重视局部的处理整复固定，更强调适当活动和功能锻炼，以及配合使用活血化瘀和调理脏腑功能的药物，这就为骨折愈合创造多方面的良好条件。西医治疗骨折虽然也曾有过注重局部和整体的观点，但近代受形而上学的影响，越来越忽视整体。特别是十九世纪以来，欧洲治疗骨折广泛采用石膏绷带，更加强调绝对固定和休息。不少有影响的骨科权威和专家，如法国的迪早尔(1744－1795)、英国的多马斯(1834

－1891)等甚至竭力主张，治疗一切骨折都要持续广泛的固定。维也纳的毕勒甚至认为，骨折要依靠骨本身的自然愈合和等待时间，否定适当活动对

促进骨折愈合和功能恢复的意义。因此，西医治疗骨折的效果长期得不到明显的提高。近年，我国医务工作者采用中西医结合的方法，发挥西医的长处，着重吸取了中医治疗骨折的整体观点，强调早期活动，注意动静结合，全身和局部结合，采取手法整复小夹板固定，取得了很好的成果。几万个病例表明，中西医结合洽疗骨折比西医治疗的愈合时间缩短了三分之一，甚至二分之一，治疗费用也大大降低。过去一再出现的骨不连、关节强直、肌肉萎缩等合并症，也几乎完全消失了，超过了国际水平。