中国古代医学的突出成就之一——脉诊

中国中医研究院中国医史文献研究所 马堪温

要有效地治疗疾病，首先必须有正确的诊断。现代医学利用科学技术的有关成就，诊断疾病的手段越来越多了。但在古代，医生诊病主要靠眼望、口问、耳听、鼻闻、手摸等方法。这在古代世界许多国家几乎都是这样，而且各国都有自己丰富的经验。我国古代医学在诊断疾病方面采用的脉诊，是一项独特诊法。脉诊又叫切脉，是中医“四诊”(望、闻、问、切) 之一，也是辨证论治的一种不可少的客观依据。

源远流长

脉诊在我国有悠久的历史，它是我国古代医学家长期医疗实践的经验总结。《史记》中记载的春秋战国时期的名医扁鹊，便是以精于望、闻、问、切的方法特别是以脉诊著名的。

《史记》的作者司马迁甚至说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”他把我国古代脉诊的发明完全归功于扁鹊，并不确切。据历史记载，我国脉诊的渊源很古，例如，传说中的上古医生僦贷季、鬼臾区等已经讨论了脉诊。到春秋战国时期，脉诊已经达到相当水平。当时开始出现的重要医学著作《黄帝内经》和稍晚的《难经》中，已经对脉诊有许多详细论述。1973 年湖南长沙马王堆三号汉墓出土的医药文献帛书——《脉法》、《阴阳脉症候》，也有用脉诊判断疾病的宝贵材料。这些都说明早在两千多年前， 脉学已成为我国古代医学的重要组成部分了。

到了汉代，脉诊就更加普遍了。《史记》记载的另一位名医淳于意(又叫仓公，约前 205－？)就曾跟从他的老师公乘阳庆学习脉法达三年之久， 并且接受了公乘阳庆传给他的《扁鹊脉书》。从《史记》记载的淳于意看病的“诊籍”(病案)中可以看出，他当时看病必先诊脉。在东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》中，可以看出脉诊已经广泛用于临床，并且有进一步的发展和提高。到了晋代，名医王叔和综合前代有关脉学的知识和经验， 写成了《脉经》一书，成为我国现存最早的脉学专著。书中把脉分为二十四种，对每种脉象作了说明，并且叙述了各种切脉方法和多种杂病的脉症， 把脉诊和病症进一步结合起来，使脉学成为更加实际的学问。此后，我国古代脉学著述不断增多。许多名医都精通脉学，例如，明代的李时珍对脉学也有深入的研究，著有《濒湖脉学》(公元 1564 年)等书。据不完全统计， 清代以前脉学著述已不下一百多种。其中虽有重复，但是仍不同程度地反映了我国古代脉学的发展。

关于切脉有关因素的观察

脉诊要求医生有解剖生理学等有关知识。这方面，我国古代有许多可贵的记述。

第一，关于心脏、血液和血管的关系。脉和血液以及心脏的关系极其密切。《内经》明确记述说：“心藏血，脉之气也”(《平人气象论))；“五

脏所主，心主脉”(《宣明五气》)；一切血液和血管都受心脏控制；血管是血液流行的处所；心和脉是相合的；心气绝了，脉就不通，脉不通，血就不流；脉道通了，血气才流行。它明确指出脉是血脉，发源于心，脉搏是心脏功能的具体表现。特别值得称道的是，《内经》已经记述了血液循环的概念，如说，饮食经过消化系统，吸收营养而传到肝脏，由肝传到心， 由心传到肺，又由肺传到心，然后输布精气于脏腑皮毛(《经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，⋯⋯浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺， 肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉含精，行气于府。”)；并且说脉管的血循环不停地流着，上下相贯，如环无端，等等。这种认识虽是初步的，甚至是带有某些想像成分，但是它体现了古代医家对于循环生理学的认识，并为古代脉诊的发展提供了基础。

第二，关于血液速度的认识。我国古代医家已经注意到血流速度问题。

《难经》说：人一呼，脉管中的血液流行三寸；一吸，也流行三寸；一呼一吸，共流行六寸。(“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息脉行六寸。”)这种认识尽管很不精确，却是很有意义的。因为血液速度是血液循环状态的一种重要指标，现代医生为心血管系统病人做临床检查，也把测定大、小循环的时间当作一种常规。

第三，关于呼吸和脉搏频率关系的认识。《内经》上说：人一呼，脉跳两次，一吸，脉又跳两次，一呼一吸，脉跳四次。(《平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。”)这样，连续计数，以每分钟呼吸十八次计算，一分钟脉就跳七十二次。这里不仅明确指出了脉搏和呼吸的关系，而且知道呼吸和脉搏频率是一和四之比，和现代生理学所观察的是一致的。此外，《内经》还记述了脉搏和呼吸次数之间的比例改变是一种不正常现象；指出人一呼脉只跳一次，一吸脉只跳一次，以及人一呼脉跳动三次， 一吸脉跳动三次，都是病态。(“人一呼脉一动、一吸脉一动曰少气；人一呼脉三动、一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰痛风，脉涩曰■。”)我们知道，脉搏和呼吸之间的关系反映心脏和肺脏功能之间的关系。临床上不难观察到，由于肺循环和动脉血液缺氧引起心跳节律不齐、脉搏的性状因之改变的情况。

第四，关于切脉部位的认识。切脉的部位，在我国古代有一段演变过程。先后有过“遍身诊”、“三部诊”和“寸口诊”。起初，主要是“遍身诊”，就是按摸全身从头到脚可以触摸到的动脉，包括头、颈、两颊动脉，上肢的桡动脉，下肢的胫后、足背、■、股动脉。这些部位的动脉都在体表，或贴于骨上和皮下。《内经》记述的切脉，主要就是“遍身诊”。“遍身诊”又叫“三部九候”诊。“三部诊”，是诊头部的人迎(颞颥动脉)、腕部的寸口(桡动脉)和足部的趺阳(足背动脉)。寸口诊就是切摸两手掌后突起(桡骨茎突)的桡动脉，即所谓“独取寸口”，这主要是因为古人认为寸口是人体经脉的会合处，诊寸口可以了解人体气血的情况。这种方法，

《内经》已有记述，以后的《难经》、《脉经》等书所记述的主要就是寸口诊，并一直沿用到今天。

“遍身诊”后来已不常用，甚至不用。其实，这种方法即使在今天仍有实际意义。我们知道，血液在心脏收缩时产生的压力波叫脉波，脉波通过动脉管传到周身。脉波的形状随循环系统情况的改变而改变，它反映心脏的情况，也反映动脉管的弹性情况。所以，观察全身各处的脉搏形状，

可以得到更全面的诊断体征。例如，主要由于主动脉弓等有关动脉发生病变而造成的“无脉症”，因肢体积血，可使上肢和下肢的一些动脉搏减弱或消失。对这样的病人进行“遍身诊”，就可以帮助了解他的血管的病理情况。又如对心脏病人和血栓闭塞性脉管炎病人，用“遍身诊”也很有意义。

第五，对和切脉有关因素的认识。《内经》说，诊脉要常在清早，这时人的阴气未动，阳气未乱，才可以查出不正常的脉。又说脉应四时气候而变动；并指出诊脉要注意人的性格的勇怯，骨肉皮肤的质地，“形之肥瘦”，人的精神因素等情况；认为惊恐、忧虑、动静都会使脉发生变化。以后的脉书，在这一方面的论述更加全面，诸如男女长幼高矮等等都在注意之列。现代生理学证明，人类心脏的活动(心搏率、心血输出量等)，很容易受各种因素的影响而变化。以心血输出量来说，在十分静止的状况下， 如清晨初醒尚未起床，人的心血输出量就相当恒定。又如人的正常心搏频率，不但男女有差异，长幼不同，就是同一个人在同一天内，也常因体态的改变、活动的多少以及精神等因素的改变而变异。可见，古人对和切脉有关因素的观察是很细致的，因为这对分辨正常脉和病脉是很有关系的。

脉诊在临床上的意义

我国古代医家很注意脉诊在临床上的意义，认为通过切脉可以了解病的属性是寒还是热，机体正气是盛还是衰，以及测知病因、病位和判断预后。正如《内经·灵枢经·经脉》所说：“经脉者，所以能决生死处百病， 调虚实，不可不通。”这就是说，脉诊可以判断病人的生死，处理百病， 调理虚实。《内经·素问·阴阳应象大论》，又说：“善诊者察色按脉，⋯⋯观权衡规矩而知病所主，按尺寸观浮沉滑涩而知病所生以治。”这就是说， 从脉象的权衡规矩，可以识别疾病所主的脏腑；从病人的脉象去辨别浮沉滑涩，可以知道疾病产生的原因。这是从把人体看成一个整体的观点出发的，而这种整体观点又是以经络学说作为基础的。中医认为经络是人体气血运行的通路，它内通脏腑，外连四肢肌肤骨节，把全身构成一个有机整体。脉是整体的一部分，所以从脉象的变化可以察知内在的变化。所谓“有诸内，必形诸外”，就是说，人体内部的变化会在外部表现出来。

脉搏是循环机能的综合表现。脉象的情况因循环系统的情况改变而不同。心脏主动脉活瓣是否健全，心跳是否合乎节律，以及动脉的弹性怎样， 都可以通过脉搏诊出。不仅如此，由于循环系统和身体各内脏都有密切关系，组织代谢的任何变化都会给血液循环以一定影响，而机体的重要疾病变化都会在不同程度上影响循环系统的功能。所以，脉象不单单反映循环系统的变化，还反映其他内脏和系统的变化。例如，许多疾病都和血液成分的改变有关，发烧、发炎时，血液中的白血球数相应增加；肝癌、糖尿病等疾患，都能使血液成分起变化，从而导致血流速度等方面的改变，并引起脉象的变化。尤其是神经系统和循环系统关系更加密切。例如，由于血管壁受交感神经和副交感神经的控制，当有些疾病引起这两种神经的变化时，血管就受影响，从而引起脉象的改变。由此可见，我国古代医学强调脉诊在临床上的意义，是有依据的，只不过古人由于条件的限制，不可能有像今天这样的认识罢了。

所谓脉象，就是医生用手指感觉出来的脉搏形象，它包括动脉搏显现部位的深浅、速率的快慢、强度的大小、节律的均匀与否等等。正常的脉象是不浮不沉、不快不慢、中和有力、节律均匀的，称作“平脉”（正常脉象）。有病时的脉象叫做病脉。不同的病症常出现不同的脉象。我国古代医家对于脉象的研究是很细致的。《内经》已经记有十多种脉象，《脉经》总结了二十四种，以后的脉书甚至记述多达三十多种或更多。特别值得一提的是宋代施发的《察病指南》（公元 1241 年）一书，载有三十三幅脉象图，很是生动有趣。近代用科学仪器描绘脉象，是法国生理学家马雷（1830－1904）在公元 1860 年发明脉搏描记器以后才实现的。我国古

代医家能在他几 479 百年前凭手指感觉和想像，绘出那么多脉象，是世界脉学史上罕见的。

古代文献所记的常用脉象约二十多种，如浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、濡、芤、缓、弱、结、代、促、紧、弦、洪、细、微等等。现仅举其中几种为例，简略介绍一下。

“浮”、“沉”在《内经》中已有记载，《难经》、《伤寒论》上也都有所论述。它们反映脉位。所谓脉位，就是用手指端去切脉所觉察出的脉搏表现最明显的部位。“浮”是指用手指轻按就可觉察脉搏、重按反而减弱的脉象，主要表明病在“表”，常见于外感病初起，机体和外界致病因素（外邪）相抗争于肌表。在生理病理上，这多由心搏排血量增加、血循环加速、血管弹性阻力降低、桡动脉充盈度增大所致。相反，“沉”却是指轻按不能觉察、重按才能察清的脉象，主要表明病在“里”，阳气衰微，常见于心脏病患者。在生理病理上，这多因心搏排血量减低、血压下降、末梢动脉血减少、血管弹性阻力增加所形成。

“迟”、“数”是《内经》等古典文献早有记述的脉象。这两种脉象反映脉搏的速率。“迟”脉是指一息脉跳四次以下（每分钟不足六十次）， 表明病属“寒”性，机体气血运行不正常。现代医学研究，它在生理病理上多因迷走神经兴奋增高，心房心室传导阻滞等心脏的变化所形成。“数” 脉和它相反，它快于正常脉跳而呈一息五次以上（每分钟九十次以上）， 常见于“热”症，主要反映机体功能亢进等情况。

“代”脉反映脉搏的节律。《内经》已有记述。《脉经》说它是跳动几次之后中止几次再跳的脉象。这是一种慢而有规则间歇的脉，相当于现代医学所说的二联脉、三联脉、四联脉，多见于代谢机能发生障碍的心脏病人、严重心力衰竭或机体机能陷于危极时期的病人。《内经》指出这种脉说明脏气衰弱，和现代医学的说法一致。

“滑”、“涩”主要表现脉波形态，就是脉搏升降速度的异常变化。“滑”脉在《内经》中已有记述，《脉经》中描述为往来“流利展转”， 唐代名医孙思邈说它“如珠之动”。这种脉常见于痰喘咳逆、蓄血、实热等症。在生理病理上，多因代谢旺盛、血管舒缩都快、血流通畅等情况所形成，常见于甲状腺机能亢进、动脉硬化等症。妇女妊娠三个月后，因血容量和排出量增加、血流加速等因素，常有“滑”脉，不属病脉。古代中医就认识通过察脉可判断妊娠，是有一定道理的。“涩”脉正好相反，是脉搏来去艰涩的脉象。这种脉“往来蹇滞，行而多碍”，《内经·脉要稍微论》中说“涩则心痛”。这种脉有虚实之分。虚的多表明气血亏损，实的多表明有气、食、痰等阻滞脉道，气血运行不畅。在生理病理上，这主

要是由于心脏排血量减抵、血流减慢等情况所形成，常见于贫血、失血以及心机能不全等症。

古人还总结有“诸病宜忌脉”，如“中毒宜洪大，忌细微；腹内有蓄血宜弦滑，忌弱小；中风宜迟浮，忌急实大数；”等等。还总结有“脉象常见主症”，如“沉脉为里，有力为里实，无力里虚；沉紧冷痛；沉缓寒湿；沉迟痼冷：沉数内热；沉滑痰饮；沉涩气郁；”等等。这些对于诊断上辨别病因、病症类型、病症的机转和预后等等，都是有价值的。

当然，脉诊不能代替一切诊断手段。《内经》、《伤寒论》也早已指出，切脉必须配合全面观察，主张“四诊”(望、闻、问、切)合参，进行辨证论治，反对只靠脉诊一项来断定疾病。

我国脉学的外传

据历史记载，我国古代脉学很早就已经传到国外。隋唐时期，《内经》、

《脉经》等书已经传到附近国家如日本等。①以后又传到阿拉伯。据研究， 古代阿拉伯名医阿维森纳(约 980－1037)的巨著《医典》中的脉学，明显受我国脉学影响。公元十四世纪，我国脉学传到波斯，当时波斯的一部载有中国医药的百科全书中，就包括脉学，并且特别引述了《脉经》和它的作者王叔和的名字。十七世纪来中国的耶稣会传教士波兰人卜弥格(1612

－1659)曾经把《脉经》译成拉丁文，于公元 1666 年出版，并附有铜版， 描述我国脉法。值得特别提出的是英国著名医学家芙罗伊尔(1649－1734) 受我国《脉经》的影响而研究脉学，并且发明一种给医生用的切脉计数脉搏的表。他还写了一本叫做《医生诊脉的表》，于公元 1707 年在伦敦出版。他的著述和发明被西方认为具有重要历史意义。十七世纪以后，西方译述我国古代脉学著作达十多种。

① 把第一年生长的桑苗，用锋利的镰刀贴着地面割下来，就是所谓截干法。这样可以使次年苗木生长迅速旺盛，比不截干的好。