6 实施健康中国战略

党的十九大报告中强调，实施健康中国战略。健康中国建设上升到国家战略层面，意味着政府对民众健康问题的重视上升到了前所未有的高度，从经济社会协调发展的高度推进健康保障问题，“提高人民群众健康水平”的工作目标要求有了制度性安排。

一、健康中国战略的背景、内涵与重点任务

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。健康中国战略是回应人民对美好生活需要的制度安排。

（一）健康中国是满足人民健康需要，提高全民健康素质，改善民生福祉的战略举措

党和国家历来高度重视人民健康。新中国成立以来特别是改革开放以来，我国健康领域改革发展取得显著成就，城乡环境面貌明显改善，全民健身运动蓬勃发展，医疗卫生服务体系日益健全，人民健康水平和身体素质持续提高。2015年我国人均预期寿命已达76.34岁，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别下降到8.1‰、10.7‰和20.1/10万，总体上优于中高收入国家平均水平，为全面建成小康社会奠定了重要基础。中国作为全球最大的发展中国家，用较少的卫生资源，成功地为全球五分之一的人口提供了较好的医疗卫生服务。

同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱系变化、生态环境及生活方式变化等也给全民健康保障带来新的严峻挑战。一是重大传染病防控形势依然严峻。二是慢性病发病人数快速上升。我国现有慢性病患者2.6亿人，占总人口的19.1%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%。a三是生态环境、食品药品安全、饮用水安全等问题对人民群众健康的影响更加突出。四是人口老龄化、新型城镇化对医疗卫生工作的可及性和公平性提出更高要求。老年健康服务需求快速增长，老年照顾、康复护理等服务资源供应缺口很大。总体上说，医疗卫生服务需求的快速增长与服务资源供应的有限性之间的矛盾日益凸显。这就要求从国家层面统筹考虑全民健康保障问题，将工作重点从保障医疗转向保障健康。

从源头抓起，通过营造健康环境、开展健康教育、倡导健康生活、培育健康人群，调动社会各方力量参与，让人们不生病、少生病，将宝贵的医疗资源引导到健康保障领域，预防为主的卫生工作方针落在实处。

a 李滔、王秀峰：《健康中国的内涵与实现路径》，《卫生经济研究》，2016年1期。

（二）健康中国战略的内涵

近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”2015年2月，李克强总理在政府工作报告中首次提出“打造健康中国”。党的十八届五中全会进一步提出了“推进健康中国建设”的任务要求。2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确将推进健康中国建设作为全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，并提出了未来一个时期推进健康中国建设的目标、原则和主要任务。党的十九大报告中指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚持中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业，促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。

健康中国战略是以人民健康为中心，以基层服务为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享的卫生与健康工作方针。针对生活行为方式、生产生活环境以及医疗卫生服务等健康影响因素，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。

健康中国的总目标是按照全面建设小康社会的要求，从大健康、大卫生的高度出发，将健康融入经济社会发展各项政策，打造健康环境和健康社会，培育健康人群，发展健康产业，建立起更加公平有效的基本医疗卫生制度，形成以健康为中心的经济社会发展模式，实现人人享有健康的生产生活环境和社会环境，人人形成健康的生活方式和行为方式，人人享有有效方便的医疗卫生服务，地区间人群健康差异明显缩小，大幅度提高全民健康水平。

1.营造健康环境。有效控制影响健康的危险因素，完善环境维护和文化体育等基础设施，改善生态环境，完善健康支持性环境，建立有利于健康的自然环境，实现人人享有健康的生产生活环境。

2.建设健康社会。转变社会发展模式，以人的健康为根本出发点和落脚点，完善社会制度，提高基本公共服务水平，健全公共安全保障体系，完善社会支持系统，构建和谐的社会关系，形成有利于健康的社会发展模式。

3.培育健康人群。建立完善基本医疗卫生制度，有效防控重大疾病，全面优化健康服务，培养传播健康文化，提升健康素养，改善重点人群健康状况，形成有利于健康的生活方式和行为方式，实现人人病有所医。

4.发展健康产业。转变经济发展方式，将健康需求作为拉动内需的重要抓手，在经济结构转型升级的过程中大力发展健康服务业，推动形成有利于健康的经济发展模式。

（三）健康中国建设的主要任务

共建共享是建设健康中国战略实施的基本路径。通过强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制影响健康的生活行为因素，形成热爱健康、追求健康、促进健康的社会氛围。全民健康是健康中国战略的奋斗目标。健康服务立足全人群和全生命周期两个着力点，制度安排着力于实现更高水平的全民健康。通过健康中国建设，让健康服务惠及全体人民，不断扩展服务内容、提高服务质量，使全体人民享有同经济社会发展相协调的、有质量的、可负担的基本公共服务，突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题。健康服务要覆盖全生命周期，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。

1.实施健康教育。根据世界卫生组织的研究，决定一个人健康状况的首要因素不是医疗服务，而是健康的生活方式。生活方式对健康的影响效果达到60%，而医疗服务的影响只有7%。健康教育就是对健康的投资，通过教育引导人们养成健康的生活习惯和行为方式，不生病、少生病，这是从根本上解决医疗资源供给与需求缺口的治本之策。将健康教育纳入国民教育体系，把健康教育作为所有教育阶段素质教育的重要内容。以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制，构建相关学科教学与教育活动相结合、课堂教育与课外实践相结合、经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。

2.引导健康行为。首先是合理膳食。全面普及膳食营养知识，发布适合不同人群特点的膳食指南，引导居民形成科学的膳食习惯，推进健康饮食文化建设。建立健全居民营养监测制度，对重点区域、重点人群实施营养干预，重点解决微量营养素缺乏、部分人群油脂等高热能食物摄入过多等问题，逐步解决居民营养不足与营养过剩并存问题。其次，开展控烟限酒。全面推进控烟履约，加大控烟力度，运用价格、税收、法律等手段提高控烟成效。加强限酒健康教育，控制酒精过度使用，减少酗酒，加强有害使用酒精监测。

3.提高全民身体素质。完善全民健身公共服务体系。在城镇化推进过程中，城市规划要统筹全民健身公共设施，加强健身场地设施建设。

广泛开展全民健身运动，继续制定实施全民健身计划，普及科学健身知识和健身方法，推动全民健身生活化。组织社会体育指导员广泛开展全民健身指导服务。实施国家体育锻炼标准，发展群众健身休闲活动，丰富和完善全民健身体系。大力发展群众喜闻乐见的运动项目，鼓励开发适合不同人群、不同地域特点的特色运动项目，扶持推广太极拳、健身气功等民族民俗民间传统运动项目。

4.优化健康服务。针对疾病谱系的变化，对健康影响最大的疾病从急性病转为慢性病，实施慢性病综合防控战略。强化慢性病筛查和早期发现，对高血压、糖尿病患者的管理干预全覆盖，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。加强学生近视、肥胖等常见病防治。到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。推进基本公共卫生服务均等化，让城乡居民享有均等化的基本公共卫生服务。

5.完善医疗卫生服务体系。逐步建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，让医疗服务成为方便可及、质量可靠、成本可负担的服务项目。

二、健康中国建设中的医疗保障体系

医疗保障体系作为健康服务的资源筹集和供应体系，是健康中国战略实施过程中的重要制度安排。目前，我国已经建立起覆盖全体国民的基本医疗保障体系，全民医保已经在制度层面实现。未来健全的医疗保障体系由基本医疗保障和补充性医疗保障两个相互协调的层次构成。在这个体系中，政府、保险经办机构（包括社会保险、商业保险等机构）、个人、医疗服务机构、药品供应企业都是利益相关方。医疗保障体系建设和完善的目标是高效利用现有医疗服务资源，引导资源配置到最需要的地方和人群，提高宏观医疗卫生绩效，减轻患者负担，解决看病贵的问题。

（一）医疗保障体系建设的成就

党的十八大以来，通过实施全民参保计划，全民医保制度体系得以建立。参保人数一直稳定在13亿以上，参保率达到95%以上，基本实现了应保尽保，个人医疗费用支出占总医疗卫生费用支出的比重降低到30%，城乡居民看病贵的问题得到有效缓解。全民医保体系的建立为健康中国建设提供了稳定的筹资机制，政府对城乡居民医保的补助连年增加，已从2009年的人均80元增加到2017年的450元。随着筹资水平的提高，保障能力逐步增强，城乡居民基本医保政策范围内报销比例达到75%，职工基本医保政策范围内报销比例达到80%。“病有所医”的改革目标有了坚实的制度保障。

（二）医疗保障体系面临的挑战

健康中国建设对医疗保障体系的完善提出了更高的要求，全民医保还面临不少的挑战。首先，基本医疗保障的公平性面临挑战。我国正在经历快速城镇化过程，地区间人口流动性不断增大，客观上要求全体人民在统一的制度安排下享受到基本医疗保障。目前，基本医疗保障中城乡居民医疗保险的统筹层次较低，各地筹资水平受地方财力影响差距较大，医疗服务水平也有较大差距。要真正实现全民医保、全民健康、全面小康的融合发展，要将基本医疗保险制度作为基本公共服务均等化的重要内容，让全体人民在统一的制度安排下享受到基本医疗保障。其次，重大疾病患者享受到的保障不足。从现行的制度安排看，医保目录将一部分重大疾病或医药费用项目排除在报销范围之外，一部分重大疾病患者需要自己承担高额医疗费用。因病致贫、因病返贫仍然是贫困发生的重要原因之一。在医疗保障资源有限的约束条件下，保大病还是保小病是医疗保障政策必须做出的两难选择。前些年，为了提高人们的参保积极性，医疗保障体系的相当部分资源用于保小病。下一步，在居民参保意识不断增强，参保率保持在高位的情况下，应该进一步落实“保基本、保大病”的基本医疗保障原则，真正让医疗保险发挥大数法则的作用，形成小病自付比例高，大病自付比例低的保障格局。再次，医疗保障费用支出快速上涨，超过经济增长速度。医疗保障费用支出上涨速度超过经济增长速度，这是世界各个国家面临的普遍问题。造成这种现象的原因很多，一方面是医疗技术和药品研发的进步，医疗服务水平提高，相应的医疗成本也在上升。另一方面是医疗保障系统的管理能力不足，存在资源浪费和资源错配。解决医保费用增长快于经济增长的问题，一方面需要依靠医疗技术进步，寻找低成本高质量的医疗服务方案；另一方面要提高医疗保障的管理水平，防止无效医疗和过度医疗，让宝贵的医疗资源最大限度地发挥作用。

（三）完善医疗保障体系

健康中国战略为医疗保障体系发展提供了新机遇。要坚持在“大健康”思想指导下建设有中国特色的多层次医疗保障体系。

1.发展多层次医疗保障体系，聚合多方力量，提高资源配置效率。

医疗保障问题是世界性的难题，医疗资源的有限性和医疗服务需求的无限性是一对始终存在的矛盾。因此，不能寄希望于基本医疗保障一个制度解决健康问题，政府财力也不可能提供全面的医疗保障。多层次的医疗保障应该由基本医疗保障和补充性医疗保障两个部分组成。基本医疗保障解决两个问题：一是常见病、多发病的适宜诊疗技术的费用保障；二是医疗费用较高的重大疾病的费用保障，防止因病致贫和因病返贫，体现社会共济原则。补充性医疗保障则是通过大数法则，让有一定支付能力的人群通过参加商业保险和互助合作保险，对疾病发生的风险进行管理和分散。补充性商业保险的资金可以更多地投入健康服务和健康教育，让资金发挥更大的作用。

2.加大管理创新力度，费用控制更加科学有效。管理方式从行政管理方式向社会治理机制转变，激发医保经办机构、医疗服务机构和医药提供单位等各方面在费用控制上的积极性，在保证质量的前提下不断探索更加优化的低成本的健康保障解决方案。有效运用现代信息技术，建立健康保障数据库，完善健康数据共享机制，通过大数据管理等手段，积极探索疾病预防、诊断和治疗的规律和方案，提供质量高、成本低的医疗服务。

3.建立医疗保障诚信体系，推进医疗保障法治建设。将有关当事人在医疗保障相关活动中的不良行为记入个人诚信档案，对骗保等违法行为依法严惩，加大对违法违规行为的查处力度。

4.推进基本医疗保险异地住院费用直接结算。2017年，医疗保障制度的一项重大改革是跨省异地就业直接结算工作取得突破性进展。随着异地养老人数的增加，异地住院医疗需求也随之增加。2017年，全国所有省级异地就医结算全面开展，异地长期居住人员、常住异地工作人员和符合转诊规定人员实现了异地住院医疗费用直接结算。

三、健康中国建设中的医疗服务体系

健康中国战略的落地需要医疗服务体系发挥保障作用。随着新医改向纵深推进，老百姓的就医需求得到一定的满足，但是“看病难”的问题还没有得到完全地解决。从根本上解决“看病难”问题需要对医疗服务体系进行系统性的梳理和完善。

（一）推进分级诊疗，建立家庭医生制度

看病难的问题主要源于无序就医导致的医疗资源错配，而不是医疗资源紧缺。2015年，我国每千人口职业（助理）医师为2.21人，基本与世界发达国家平均水平相当。新医改的重点目标就是要引导医疗服务资源下沉，强化基层服务水平，引导就医行为，实现小病在基层解决的分级诊疗。发达国家85%的疾病通过社区医疗机构来解决，而我国目前只有15%在社区诊疗。a要实现分级诊疗，必须强化基层服务质量。如果基层医疗卫生机构的服务质量不能满足服务需要，必然导致患者就医时到大医院，最终造成大医院人满为患，小医院门可罗雀的医疗资源错配现象。基层医疗卫生机构服务质量提升的突破口就是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。2017年，家庭医生签约服务在全国开展，签约服务覆盖率要达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全体人群。作为分级诊疗的关键点，家庭医生签约服务是落实医改政策的重大举措，是基层医疗服务模式的转变。

a 周苑、江启成：《我国分级诊疗背景下家庭医生服务研究的现状及问题探讨》，《中国农村事业管理》2017年6月第37卷第6期。

早2010年前后，家庭医生制度就在全国部分省市和地区开展了试点。

从试点情况看，家庭医生签约服务可以对慢性病患者进行有效的健康管理，在提高患者健康知识知晓率、改善患者生活方式和慢性病控制方面具有明显效果。a家庭医生签约服务在维护社区居民健康方面起到了促进作用。目前，制约发展家庭医生签约服务的主要障碍是家庭医生数量不足。

目前，我国每万人口全科医生数量仅为1.38人，而根据测算，要满足基层卫生保健的需要，每2000人口要配备1名家庭医生，缺口比较大。另一方面，每年有接近1/3的大专以上医学专业毕业生不能进入医生行业。

一方面是缺少符合资质的家庭医生，另一方面医学院培养的大量毕业生却无法进入医疗服务体系，造成资源的极大浪费。下一步的改革中要通过提升家庭医生岗位吸引力，引导更多优秀人才（包括二、三级医疗机构医务人员和医学毕业生）投身社区卫生服务，改善家庭医生群体的医疗服务质量。还要进一步发展全科医学，做好全科医生的规范化培训，严格对全科医生的医疗技术水平的考核与认证。实施向全科医生倾斜的收入分配政策和良好的职业发展前景，培养家庭医生的职业使命感，让他们成为营造健康环境、提供健康服务的主力军。要加大家庭医生签约服务的宣传力度，提高居民对家庭医生的信任感。从各地试点情况看，居民对家庭医生的认可度还不高。提高认可度既需要政府层面的宣传，也需要家庭医生通过服务质量和服务效果赢得群众口碑。

a 荆媛、景琳、丁富军：《家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价》，《中国初级卫生保健》2013年第27卷第11期。

（二）构建医疗联合体和医疗共同体

推行分级诊疗制度的另一项重点工作是发展医疗联合体（医联体）和医疗共同体（医共体）。针对目前基层服务能力弱，不能完全满足医疗服务向基层下沉的要求的问题，各地正在积极开展医联体和医共体的试点。医联体是指在公立医院改革中，一定地域内不同类型、不同层级的公立医疗机构联合起来，成立医疗协作联盟或者组织医疗集团。医联体以大医院联合基层医院，某一家三甲医院为龙头，若干二级医院和一级医院参与，组建“3+2+1”的医疗联盟体系。在这个体系中既有大医院也有基层医疗组织，有利于双向转诊和全科医生培养。医联体的组织形式可以分为松散型和紧密型两种类型，松散型医联体以技术协作为联盟手段，各个医疗机构的行为相对独立。紧密型医联体以股权或者管理权为合作手段，各个机构的行为独立性相对较弱。目前，大多数的医联体采取的是松散型的组织方式。

2017年，全国基层卫生工作会议上，国家卫计委要求各地积极开展医共体试点。医共体是基层医院之间“2+1”的资源整合，原则上没有三甲医院参与，多家基层医院和基层卫生机构抱团成为一个医疗联盟，成为服务基层的健康服务的利益共同体和责任共同体。以医共体的集体名义与辖区内居民签约，提供全方位、全生命流程的健康卫生医疗服务。

医共体在试点的过程中出现了县域医共体和城区医共体两种主要形式。

医联体和医共体职能定位和服务范围各有差异，是实现医疗资源下沉，加强基层服务能力，落实分级诊疗的两大制度安排。医联体以三甲医院为龙头，实现管理一体化、基本医疗一体化，规范慢性病诊疗手段和技术操作，确保居民在基层能享受到高质量的诊疗服务。以北京市西城区月坛社区卫生服务中心为例，该中心与首都医科大学附属复兴医院建立了医联体。在联合体内实现了疾病管理一体化，在临床建议、医学影像、大型检查等方面实现统筹管理，建立了医院-社区联合查房制度，定期培训和轮训全科医生队伍。中心实施的家庭医生签约服务包中将复兴医院的优质医疗资源和优先服务纳入签约服务内容，吸引更多居民签约。a深圳罗湖区自2015年启动城区医共体试点，取消区属全部医疗机构（包括5家区级医院和35家社区康复中心）的法人身份，组建新的法人实体——深圳罗湖医院集团，办出“老百姓家门口的医院”。罗湖医共体的试点，通过整合辖区医疗资源，以医保支付方式改革为抓手形成利益共同体。医院集团实行住院病区收入总额预算管理，以当年签约居民在上年度实际发生住院费用总额为费用总量包干基数，超额不补，结余留用。统筹财政补贴，财政补贴全部由医院集团统筹安排，向社区康复中心倾斜。在医疗集团中鼓励全方位引进和培养全科医生，促进全科医学发展，努力提高基层服务质量，推进分级诊疗落地。罗湖试点的目标就是让居民少生病、少住院、少负担、看好病，核心是建立以全民健康为核心的医疗卫生服务体系。医疗保险的导向从保治病转变为保健康，老百姓越健康，医院越受益。在保险上省钱越多，医院的结余越多，医生的收入也越多。这样就能够引导全科医生真正投身于健康服务。

a郭潇雅等：《立柱架梁医改发力制度建设》，《中国医院院长》2017年第4期。

四、健康中国建设中的药品供应保障体系

药品供应保障体系改革目标是在保证药品供应的同时解决药品价格虚高的问题。随着我国医疗制度的不断完善，药品供应体系的改革也正在向纵深推进。国务院办公厅关于《进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中明确指出要不断推行药品购销“两票制”，综合医改试点省份和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，2018年在全国范围内广泛实施。

“两票制”是规范公立医疗机构药品采购的制度安排，具体要求在药品流通过程中，从生产企业到医院开两次发票，其中从生产企业到经销商开一次发票，从经销商到公立医疗机构再开一次发票，公立医疗机构在药品验收入库时必须进行检验，确保票据、货物和账目三者之间保持一致才能入库。过去，由于药品生产企业小而分散，市场竞争激烈，为了争夺市场份额，经销商通过多次开发票将药品价格层层加码抬高，再用药品回扣等手段诱导医院和医生使用高价药品的情况相当普遍。一些药品的出厂价和零售价甚至相差几十倍，另一些零售价格较低的药品企业不愿意生产、医院不愿意采购，造成患者买不到药的困难局面。“两票制”就是希望通过规范药品流通秩序，防止经销商在药品流通过程中随意加价的行为。对药品流通过程中各个环节的价格信息进行准确记录，净化流通环节，杜绝药品回扣等扰乱药品市场的非法行为，让药品市场更加透明、规范，让药品企业能够在规范的市场环境中健康成长。

药品购销“两票制”最初在福建省三明市试点，从实施效果看，有效减少了药品销售的流通环节，销售过程中任意加价行为得到有效控制，一批大型药品批发企业迅速发展，药企小而散的情况有所改善，公立医院的药品采购价格更加合理。随后，“两票制”在安徽、浙江、陕西、青海等地开展了试点。但是，“两票制”还无法从根本上解决控制药品价格的问题，需要其他相关制度的配套。药品价格虚高源于两个问题：一是药品供应保障体系中的企业小而散，创新能力不强，产品同质现象突出，市场竞争手段大多只能拼价格、拼回扣、拼关系。“两票制”不能解决药品生产企业和流通企业的创新能力问题，还需要国家从政策层面鼓励和引导药品企业进行结构调整和资本重组，提高产业集中度，提高产业进入门槛，让真正有竞争力的企业能够通过技术创新、产品开发、质量管理在竞争中脱颖而出。二是公立医院没有控制药品价格的动力机制。公立医院和医生是决定患者最终用药的利益相关者。药品价格虚高现象能够长期存在是由于存在开高价药的动力机制。这种扭曲的医疗服务激励机制不能得到扭转，即使推行了“两票制”，也会出现“上有政策、下有对策”的现象，比如药品生产企业可以通过提高药品的出厂价格，将各种回扣等营销费用算到出厂价中。再比如，药品企业可能不再生产零售价低廉的药品。因此，“两票制”的推行必须考虑公立医院和医生的动力机制，让他们有愿望降低药价，医疗服务补偿机制的改革措施必须配套推进。

（李蕾：中央党校经济学部副教授）